LENTES ESCLERALES PARA QUERATOCONO:
SIMPLES, SENCILLAS, EFECTIVAS
Ken Pullum
Moorfields Eye Hospital y Oxford Eye Hospital
RESUMEN
La adaptación exitosa de lentes esclerales en el manejo del queratocono puede mejorar el uso de lentes de contacto ofreciendo una alternativa a las lentes corneales en aquellos casos donde sean necesarias o puedan evitar o retrasar la necesidad de un transplante corneal.
Si el profesional se siente incómodo, no es extraño que los pacientes lo estén también. La adaptación de lentes esclerales es simple y predecible, pero la percepción general continúa siendo completamente contraria. Este seminario pretende aclarar las dudas existentes sobre el uso de lentes esclerales, especialmente en relación a su aplicación para queratoconos, y pretende dar una introducción a los métodos clínicos actuales en el uso de diseños de lentes gas permeable no ventiladas.
Queratocono y ectasia corneal primaria (ECP)
El término queratocono sugiere una topografía corneal cónica pero existen muchas variaciones, de las cuales pocas se parecen a un cono. La principal característica clínica común es la ectasia corneal primaria (ECP) con una topografía distendida e irregular. La gran mayoría presenta un ápex excéntrico, generalmente desplazado inferiormente. Algunos tipos de ECP suponen más del 50% de los casos referidos para lentes esclerales o para manejo continuado.
Clasificación topográfica de la ECP relevante para la clínica de las lentes esclerales
La mayoría de las ECP significativas pueden mejorar visualmente con la corrección con lentes de contacto rígidas, y a veces las lentes esclerales son la elección independientemente de la subcategorización. Puede decirse que la distensión corneal y la excentricidad del ápex constituyen la base para la adaptación de lentes esclerales, teniendo ambos un papel importante en el resultado y en la función visual. Una simple evaluación del perfil corneal vertical muestra la distensión y la excentricidad apical.
Ápex centrales
Una pequeña ectasia en el tercio corneal central da lugar a algo que se acerca a una topografía cónica. El ápex puede estar justo por debajo del eje visual si el área ectásica está confinada al tercio central de la córnea, similar a la Figura 1 y 2, que muestran unas ECP con una excentricidad similar pero con una distensión frontal diferente. Algunos conos con un área ectásica pequeña pueden producir una debilidad visual seria sin una gran protusión si el ápex está justo debajo del eje visual. La queratometría mide los 3mm centrales, pero no proporciona información útil sobre la periferia.
Ápex excéntricos
Un cuadro clínico diferente aparece si el centro de la región ectásica está desplazada más periféricamente, más allá del tercio central de la córnea. La Figura 3 muestra un ejemplo de una ECP con ápex periférico.
Degeneración marginal pelúcida (DMP)
Las ECP que caen dentro de la categoría de Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) presentan la mayor excentricidad del área ectásica. Cuanto más excéntrica es la ectasia, más tiende la refracción hacia un astigmatismo regular en contra de la regla: no es extraño encontrar más de 10.00DC, alcanzando algunos casos hasta 30.00DC. El paciente puede presentar una buena agudeza visual potencial en gafa, pero los astigmatismos altos prescritos en gafa no suelen tolerarse bien. La Figura 4 muestra una slotted lente escleral de PMMA adaptada en un caso de DMP con 17.00DC de cilindro negativo en el eje vertical, como suele ser normal.
La toricidad de la córnea puede verse claramente observando la diferencia en la apariencia del meridiano vertical y horizontal: zonas de contacto simétricas superior e inferiormente a lo largo del meridiano vertical, con pequeñas burbujas esféricas a ambos lados del meridiano horizontal. La queratometría nos proporciona una medida útil del astigmatismo, pero sin embargo no proporciona suficiente información sobre la periferia corneal ni sobre la proyección de la córnea desde la esclera por lo que no sirve como indicador para determinar los parámetros de las lentes escelrales.
Perfiles de ECP en globo
Las ectasias denominadas queratoglobo son espectaculares pero muy poco frecuentes. En estos casos, gran parte de la córnea central está afectada, afectando a su vez al eje visual, lo que da lugar a una mayor simetría sobre el eje geométrico del ojo en comparación a otros tipos de ectasias. Los casos avanzados pueden ser casi hemisféricos, como en la Figura 5. La queratometría puede llegar a ser de hasta 5.00mm, pero es generalmente bastante regular con poca o ninguna diferencia entre los meridianos principales. La extrema distensión y las altas potencias negativas más o menos excluyen las adaptaciones de lentes corneales ya que éstas son desplazadas por los párpados, pero sin embargo la esfericidad permite la adaptación de lentes esclerales en varios estilos. La Figura 6 muestra la adaptación de una lente escleral no ventilada en el ojo fotografiado en la Figura 5. La pequeña burbuja periférica era difícil de eliminar por completo durante la inserción, pero no producía problemas.
Lentes esclerales para patologías menos avanzadas
Las lentes corneales RGP son la mejor opción para ECP moderadas, pero muchos pacientes con ECP de bajo grado siguen quejándose de excesivo movimiento, incomodidad debido al roce con el párpado, erosiones corneales o cuerpos extraños debajo de las lentes. La Figura 7 ilustra una pequeña pero incómoda erosión corneal central, y la Figura 8 muestra el mismo ojo adaptado con una lente escleral no ventilada con distribución lagrimal uniforme y sin contacto corneal. Tradicionalemente, se consideran las lentes esclerales como la “última opción posible” en los casos de ECP antes del transplante corneal cuando la topografía corneal es demasiado irregular para una adpatación de lente corneal, sin embargo, también se pueden considerar para casos de ECP moderadas.
¿Lentes esclerales o transplante corneal?
Los transplantes corneales en casos de ECP tienen más posibilidad de éxito que cualquier otro caso, con un porcentaje de aceptación de la córnea donante del 95% en cinco años. Un resultado exitoso o no exitoso no está tan claramente definido: el paciente puede percibir el resultado como no exitoso si, por ejemplo, quedan 10.00 DC difíciles de corregir tras la cirugía.
Ventajas de las lentes esclerales
Las lentes esclerales apoyan sobre la esclera, sin contacto corneal, por lo tanto:
Virtualmente cualquier topografía es adaptable con algún tipo de lente escleral.
Potencias mayores de +/- 40.00D son posibles sin problemas de movimiento in situ producidos por la tracción del párpado y efectos del centro de gravedad.
No hay sensación de roce palpebral.
Los cuerpos extraños debajo de la lente son poco frecuentes
Sujetadas por los párpados, por lo que nunca se descolocan.
Pueden ser manipuladas por pacientes con menos destreza (ej, afáquicos).
El mantenimiento de las lentes esclerales es simple:
Suele ser preferible guardarlas en seco.
Son robustas y dimensionalmente estables.
No se deterioran.
El mantenimiento es barato.
Las lentes esclerales retienen un reservorio lagrimal precorneal , por lo tanto proporcionan:
Neutralización óptica de una superficie corneal irregular.
Aplicaciones teraéuticas únicas.
Uso inadaptado limitado selectivo es generalmente posible
Es posible encapsular un iris realista pintado en PMMA.
Desventajas de las lentes esclerales
Incluso aunque estén bien adaptadas, el aporte corneal de oxígeno está reducido con las lentes esclerales de PMMA.
Cuesta mucho trabajo fabricarlas.
Su tamaño físico puede intimidar a algunos pacientes.
Algunos pacientes son conscientes de la sensación de bulto.
Puede producir una pseudoproptosis durante su uso.
Las fenestraciones permiten la entrada de burbujas de aire hacia el reservorio lagrimal precorneal dando lugar a alteraciones visuales y a deshidratación localizada.
Las fenestraciones también producen un asentamiento sobre el globo dando lugar a contacto corneal y a un levantamiento limbal reducido.
La agudeza visual puede no ser tan buena como con otro tipo de lentes en algunos casos.
Opciones de adaptación
Prefabricadas
RGP no ventiladas prefabricadas
PMMA fenestradas prefabricadas
RGP fenestradas prefabricadas
Impresión
RGP no ventiladas de impresión
PMMA ventiladas de impresión
RGP ventiladas de impresión
Razones para la adaptación de lentes esclerales no ventiladas
• El oxígeno atraviesa el material incluso con los espesores requeridos para lentes esclerales
• Diesños no ventilados
Reservorio lagrimal precorneal libre de aire
Mínino asentamiento sobre el globo
Levantamiento corneal controlado
Adaptación óptica y escleral integrada
• La proyección de la zona óptica desde el plano de la curva escleral está establecida como la variable principal
• 95% de pacientes referidos son adaptables utilizando no ventiladas
Sellado de la zona escleral
No es imprescindible que la lente se adapte como un guante a la esclera, pero la zona escleral tiene que estar lo suficientemente sellada como para prevenir la entrada de burbujas de aire.
Reservorio lagrimal precorneal
La lente debería apoyarse lo más uniformemente posible sobre la esclera, de forma que la lágrima cubra completamente la córnea extendiéndose justo desde el limbo.
Levantamiento corneal y limbal
Un levantamiento apical de entre 0.2mm y 0.3mm es un objetivo satisfactorio para una lente escleral no ventilada. Este valor es tres veces mayor que el valor máximo posible con una lente escleral fenestrada, la cual casi siempre atraparía una burbuja de aire si el levantamiento excediera los 0.1mm. La medida exacta del levantamiento corneal no es crítica, aunque si es excesiva será más difícil mantener un reservorio lagrimal precorneal libre de aire o será más difícil que el paciente se ponga la lente sin burbuja de aire. Si el levantamiento es insuficiente, pueden existir zonas de contacto corneales que generalmente reducen la comodidad y la tolerancia.
Diseño de las lentes
Radio escleral y proyección de la zona óptica (PZO)
El levantamiento corneal también puede variarse cambiando la proyección de la zona óptica posterior con incrementos progresivos pero sin hacer referencia al RZOB o al DZOB. La zona óptica se define de acuerdo a dos parámetros medidos axialmente:
• PZO de la extrapolación de la curva escleral medida en el ápex
• PZO de la extrapolación de la curva escleral medida en el limbo
Hay tres zonas en las lentes, como en la Figura 12: una curva escleral periférica esférica, una zona óptica central esférica y una amplia curva contínua asférica de transición. La Figura 13 muestra la PZO diagramaticalmente. La PZO se varía mediante incrementos clínicamente significativos para mantener el número de lentes en el sistema de adaptación dentro de unas proporciones manejables.
Selección de los parámetros de la lente de prueba inicial para lentes esclerales no ventiladas
Zona escleral
El rango de REB normal para la mayoría de las lentes esclerales prefabricadas está entre 13.50mm y 14.50mm. No es posible evaluar la topografía escleral sin una impresión del ojo, por lo que no existe un criterio bien definido para la selección del REB inicial. Sin embargo, con una lente no ventilada es posible conseguir un reservorio lagrimal precorneal libre de burbujas que se extienda desde el limbo, teniendo un efecto de amortiguación significativo. Se pueden adaptar REB más cerrados que con las lentes esclerales fenestradas, permitiendo un mayor levantamiento corneal periférico al estar la superficie de apoyo alejada del limbo sin permitir la entrada de burbujas. Un REB de 13.50mm es por lo tanto un punto de partida razonable sin tener ninguna estimación de la topografía escleral.
Proyección de la zona óptica (PZO)
La queratometría solo nos proporciona información sobre la curvatura de la córnea central, siempre y cuando la córnea tenga una forma dentro de lo normal. La topografía corneal tampoco proporciona información sobre la topografía limbal. La PZO de la lente de prueba inicial debe seleccionarse a partir de la evaluación del perfil corneal total a ojo desnudo. Si no se estima de forma precisa, no tiene demasiada importancia ya que la evaluación de la primera lente in situ indica claramente la selección de la siguiente lente. La Figura 14 ilustra un perfil profundo y un perfil poco profundo, también ilustrados fotográficamente en las Figuras 1,2,3 y 5.
Evaluación de la lente in situ
Los parámetros se evalúan simultáneamente con la lente in situ, pero la decisión inicial debe determinar la zona escleral óptima debido al impacto que tiene sobre el levantamiento de la zona óptica. La lente se inserta con solución salina y fluoresceína para que se puedan distinguir fácilmente las zonas donde la lente está separada de la superficie y las zonas donde la lente está en contacto.
La zona escleral
Una visión general de la zona escleral utilizando una lámpara manual de baja magnificación es suficiente para detectar cualquier toque significativo. La extensión del levantamiento desde el limbo y cualquier área de toque puede verse simultáneamente con una fuente de luz blanca.
Evaluación de la zona óptica con lámpara de hendidura
Si se añade fluoresceína a la solución salina antes de la inserción, la inspección de la zona óptica bajo la iluminación normal del gabinete es generalmente suficiente para detectar una zona de contacto corneal, pero el contacto se puede confirmar utilizando un filtro azul cobalto. Se puede utilizar una sección óptica con la lámpara de hendidura para medir el levantamiento de la zona óptica. No se necesita un paquímetro, pero la profundidad del reservorio lagrimal precorneal puede estimarse con suficiente precisión mediante la comparación con el espesor corneal, como en la Figura 15. La fluoresceían se puede ver perfectamente bien con luz blanca: los filtros azul cobalto reducen demasiado la luz como para que se pueda ver bien el espesor corneal.
Si hay una zona de contacto corneal, se deberían probar lentes de mayor PZO hasta que se consiga un levantamiento de 0.2 a 0.3 mm, es decir, de aproximadamente la mitad del espesor corneal normal.
Contacto corneal compresivo y oblícuo glancing
Si la zona de contacto corneal es muy fuerte, la forma corneal se esferiza apreciablemente debido a la superficie posterior de la lente escleral, de ahí la expresión contacto compresivo. Si el contacto es suave, no se produce un impacto significativo sobre la córnea, a lo que nos referimos como contacto ligero. La variación del PZO en un paso clínicamente significativo modifica el contacto compresivo convirtiéndolo en ligero, y otro aumento del PZO debería proporcionar levantamietno corneal. Sin embargo, a veces es necesario más de un incremento para convertir un contacto compresivo en uno ligero, y hasta no alcanzar este umbral, puede que no veamos mucha diferencia en la apariencia de sucesivos incrementos del PZO. Las Figuras 16, 17 y 18 ilustran este principio.
Figura 19, 20, 21. Contacto compresivo aliviado mediante un incremento del PZO de 0.25mm, convirtiéndolo de esta forma en contacto ligero. Otro incremento de la misma cantidad proporciona un levantamiento completo.
Conclusion
En este seminario se han descrito los principios esenciales de una de las técnicas de adaptación de lentes esclerales: es decir, los métodos de adaptación de las lentes RGP no ventiladas prefabricadas. No se han descrito todos los matices de adaptación, ni todos los posibles problemas, ni todas las opciones clínicas alternativas. Sin embargo, el uso de diseños de lentes esclerales no ventiladas ofrece un sistema de adaptación sencillo y predecible para la mayoría de los casos de ECP que puedan requeirir una lente escleral. La buena tolerancia y el simple proceso de adaptaación permite más que nunca su aplicación para patologías de nivel inferior, por lo que no se deben considerar exclusivamente para patologías en estadío terminal. Muchos usuarios de lentes escerales alternan el uso de lentes corneales y esclerales, reduciendo así el problema de sobreuso de lentes corneales manteniendo al mismo tiempo la visión funcional. Las lentes esclerales no son un método antiguo de adaptación, sino una opción esencial para cualquier profesional seriamente involucrado en el manejo de queratoconos y otras ectasias corneales primarias.
Ken Pullum, Junio 2004
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